以上大家提到的泊帕类药物均为血小板生成素受体激动剂(TPO-RA),是治疗原发免疫性血小板减少症(ITP)的二线药物,目前FDA已批准三种TPO-RA用于成人慢性ITP的治疗,包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和罗普司亭,国内批准的有艾曲泊帕、海曲泊帕以及罗普司亭,目前阿伐曲泊帕治疗ITP也已经完成了Ⅲ期临床试验,成为患者新的选择。 但是大家在使用上述药物的过程中常常会遇到一些棘手的问题,如药物缺乏疗效、不耐受、血小板计数波动较大等问题需要转换药物,面对这种情况应该怎么办?TPO-RA之间可以相互转换治疗吗?本期邀请南方医科大学南方医院叶洁瑜教授为大家分享阿伐曲泊帕在TPO-RA中的转换价值。
问
叶教授,同为TPO-RA类药物可以转换治疗吗?虽然艾曲泊帕、海曲泊帕、阿伐曲泊帕以及罗普司亭同为TPO-RA类药物,但这些药物在结构和作用机制方面存在差异,例如艾曲泊帕和罗普司亭,它们的结合位点并不相同,在巨核细胞内的信号转导通路也存在一定差异。基于这些细微的差异,可以解释为什么在某些情况下进行TPO-RA转换治疗是有效的。
问
请问您什么情况下可以考虑TPO-RA转换治疗?
患者可能因为各种原因停止治疗,如第一种TPO-RA治疗缺乏疗效、血小板计数不稳定、治疗费用较高、不良反应大等,但无论停药的原因如何,在排除血栓和骨髓纤维化后,在首次TPO-RA停药后,均可以转换至另一种TPO-RA治疗。
缺乏疗效:最大剂量治疗4周后,血小板计数仍<30×109/L或未升到基线两倍。
血小板计数波动:无标准定义,根据临床经验一般指即便进行药物剂量调整,在无挽救治疗的情况下,患者一个月内有两周血小板计数<30×109/L或>400×109/L,每周血小板计数变化均值超过200×109/L。
TPO-RA转换治疗的原因与流程
问
那目前在成人ITP患者中,转换治疗效果如何?
从临床循证角度,TPO-RA转换治疗的有效性已得到初步验证。对于一种TPO-RA治疗无效或不耐受的ITP患者,实行TPO-RA转换治疗策略,患者的血小板应答率仍能维持在较高的水平。
一项ITP患者从艾曲泊帕/罗米司亭转换为阿伐曲泊帕治疗的美国多中心临床研究显示[1],95%(42/44)的患者使用阿伐曲泊帕后至少应答一次,研究期间73.8%的患者可以实现持续应答。所有转换为阿伐曲泊帕治疗后患者的中位血小板计数为107×109/L。
由此可见,在成人ITP患者中,当艾曲泊帕或罗普司亭转换为阿伐曲泊帕后,患者应答率高,疗效稳定。
问
在儿童ITP患者中的TPO-RA转换效果如何?
吴润晖教授团队对部分艾曲泊帕(ELT)治疗失败的ITP患儿转换阿伐曲泊帕(AVA)进行研究[2],患者纳入标准:年龄<18岁,确诊为持续性或慢性ITP,从ELT停药转换为AVA治疗的间隔时间不超过1个月,接受至少6周AVA治疗。
结果显示,11例患儿换用AVA治疗后,81.8%(9/11)的患者达到总体缓解(OR),54.6%(6/11)的患者达到完全缓解(CR)。 患者基线中位血小板计数为7×109/L,AVA治疗一周后,中位PLT计数可增加到28×109/L,1个月后,中位PLT计数增加到39×109/L,并持续保持在30×109/L以上,AVA治疗期间的中位PLT计数高于ELT治疗期间(中位数:74×109/L vs. 7×109/L)。 换用AVA前,72.7%(8/11)的患者报告了1-4级出血症状。换用AVA治疗1周,出现任何出血症状的患者比例下降至36.4%(4/11),有临床显著出血(2-4级)的患者比例从基线时的36.4%降低至18.2%。这一比例在换用AVA治疗1个月时继续下降,4个月后达到0.0%。在AVA治疗期间,没有患者出现4级出血。 在换用AVA治疗前,81.8%(9/11)接受ELT治疗的患者需要挽救治疗,在换用AVA治疗后,只有36.4%(4/11)的患者需要挽救治疗,最终,没有患者需要挽救治疗,即使是被认为AVA治疗无效的患者。 以上研究数据从不同角度都能够看到,儿童难治性ITP患者转换阿伐曲泊帕治疗,应答率更高,能有效改善出血症状,减少患者挽救治疗。说明阿伐曲泊帕在儿童ITP患者群体需要转换治疗时可以作为优先选择!
总体而言,当一种TPO-RA因治疗后疗效较差、不良反应较重等原因停药,转换到另一种TPO-RA是可行的,对于ITP患者长期维持稳定的治疗效果具有重要价值。如果病友们想要尝试转换治疗,建议在医生的指导下进行。
参考文献:
[1]HannyAl-Samkari,DebbieJiang,TerryB.Gernsheimer,HowardA.Liebman,SusieLee,ChelseaBernheisel,ScottKolodny,MatthewWojdyla,MichaelVredenburg,BrianJamieson,AdamCuker;DurabilityofPlateletResponseWhenSwitchingfromEltrombopagorRomiplostimtoAvatrombopaginImmuneThrombocytopenia(ITP):AMulticenterStudy.Blood2021;138(Supplement1):1015.doi:https://doi.org/10.1182/blood-2021-151321
[2]ChengX,WangZ,DongS,MaJ,MengJ,WangX,WuR.Outcomesofswitchingtoavatrombopagfollowingtreatmentfailurewitheltrombopaginpaediatricimmunethrombocytopenia:Areal-worldstudyinChina.BrJHaematol.2023Aug;202(3):636-644.doi:10.1111/bjh.18864.Epub2023May15.PMID:37188335.
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