科普时间 | ITP患者到底要不要做骨髓穿刺？

ITP目前仍然没有一个“一做就能确诊”的金标准。诊断主要依靠病史、体格检查、血常规和外周血涂片，并排除其他能够引起血小板减少的疾病。

国际ITP共识明确指出：如果患者表现为孤立性血小板减少，体格检查没有异常，外周血涂片也没有提示其他血液病，那么初诊时并不要求常规进行骨髓检查。

换句话说，一个比较“典型”的ITP患者通常具有这样的特点：只有血小板减少，而血红蛋白、白细胞基本正常；外周血没有幼稚细胞或明显异常形态；没有原因不明的肝脾肿大、淋巴结肿大或明显全身症状。

对于这类患者，骨髓穿刺往往并不能进一步“证明这是ITP”。

这是目前最有争议的问题之一。

过去，一些指南主张60岁以上的患者进行骨髓检查，主要是担心骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）等疾病被误诊为ITP。但近年来这一观点发生了变化。

法国CARMEN登记研究专门观察了60岁以上、临床表现典型的新诊断ITP患者。114例接受骨髓检查的患者中，只有1例（0.8%）发现明确的异常骨髓疾病。研究因此认为，即使超过60岁，只要表现非常典型，也没有充分依据要求人人常规进行骨髓穿刺。

因此，年龄本身不应成为骨髓穿刺的唯一理由。

但事情还有另一面。2024年一项大型人群研究发现，在≥60岁的患者中，即使只是孤立性血小板减少，随后诊断血液系统恶性疾病的风险仍明显高于没有血小板减少的人群，其中MDS是较常见的诊断之一。作者因此提出，对部分老年患者应降低进一步进行骨髓评估的门槛。

这两项研究并不真正矛盾：前一项研究讨论的是“已经非常像典型ITP的人”，后一项研究讨论的是“老年孤立性血小板减少的人”。“血小板低”并不等于已经确诊ITP。

真正决定是否做骨髓穿刺的是患者身上有没有“不像ITP”的地方。以下情况应提高检查意愿：

（1）除血小板减少外，还出现贫血、白细胞减少、单核细胞增多或其他血象异常；

（2）外周血涂片出现幼稚细胞、明显发育异常、大细胞性改变等异常；

（3）出现脾大、淋巴结肿大、明显乏力消瘦等不能用ITP解释的表现； 

（4）老年患者，尤其临床表现并不典型；

（5）初始治疗反应明显不符合预期，所谓“难治性ITP”反复换药仍无效； 

（6）病情缓解后出现异常复发，或者临床需要进一步排除MDS、再生障碍性贫血、淋巴增殖性疾病等。 

国际共识也指出，复发、初始治疗无反应、血常规或血细胞形态出现其他异常时，可以考虑骨髓检查；如果真正需要系统鉴别其他血液病，检查可能不仅是“抽一点骨髓”，还需要结合骨髓活检、流式细胞术和细胞遗传学等。

这是患者和年轻医生最值得理解的一点。

骨髓检查更多是在回答：“有没有另一种疾病在冒充ITP？”而不是回答：“能不能证明这就是ITP？”

因此，对一个年轻、血小板孤立性减少、外周血涂片正常、体格检查无特殊发现的典型患者，因为担心漏诊而机械地做骨髓穿刺，价值通常有限。

反过来，一个70岁患者虽然已经被诊断为“ITP”，但逐渐出现贫血、大细胞性改变、白细胞异常，或者多种ITP治疗均反应异常，此时继续简单更换升板药物，可能不如重新进行骨髓及必要的克隆性疾病评估更重要。CARMEN研究也特别提出，贫血、白细胞减少、单核细胞增多、大细胞性改变、脾大或淋巴结肿大等情况，更值得考虑骨髓疾病。