“同样是ITP，为什么有人用激素很快见效，有人却几乎没反应？”不仅是很多患者，不少医生也都会反复思考这一问题。糖皮质激素是原发免疫性血小板减少症（ITP）治疗中最常用的一线药物，起效快、使用经验丰富，是多数患者治疗的“第一步”。糖皮质激素在临床应用中疗效可靠且价格低廉，疗程结束后大约有70%的患者能够得到疾病初始缓解，但仍有约20%～30%的患者对激素反应不佳，甚至从一开始就表现为“激素不灵”。激素到底“听不听话”，有没有办法提前看出端倪呢？
线索一：免疫系统“火力”大小，
可能早有提示
在激素耐药的ITP患者中，研究发现多种炎症相关细胞因子水平偏高。例如IL-2、IL-4、TNF-α、IFN-γ等，在激素耐药患者中往往明显高于激素敏感者。这些细胞因子可以理解为免疫系统的“兴奋信号”，当这些信号持续偏高时，意味着免疫反应处于相对活跃甚至失衡的状态，激素的抑制作用就可能被部分“抵消”。换句话说，免疫系统越“亢奋”，激素越不容易让它“冷静下来”[1]。
线索二：NK细胞比例升高，
可能是“不太配合”的信号
除了细胞因子，相关研究还注意到，CD16、CD56比值高在激素耐药患者中更为常见。NK细胞（即自然杀伤细胞）是先天免疫系统的一种细胞毒性淋巴细胞，通常表达CD16、CD56抗原，能够不依赖于体液免疫和细胞免疫对异常靶细胞，尤其是肿瘤细胞，造成直接杀伤作用；还能够释放干扰素等细胞因子调节免疫功能。多项研究表明，ITP患者存在NK细胞数量和功能的异常。NK细胞在ITP的免疫损伤中扮演重要角色，其活化状态可能参与血小板破坏。当NK细胞比例偏高时，提示免疫攻击路径更复杂，也可能削弱激素的控制效果[1]。
线索三：血浆里的“信号分子”，
或许早就透露了答案
在儿童ITP的研究中，通过蛋白质组学分析发现，糖皮质激素敏感与耐药患儿的血浆蛋白表达谱存在显著差异。其中，肌球蛋白重链9（MYH9）和胎球蛋白B（FETUB）被识别为差异最为突出的血浆蛋白。MYH9参与细胞骨架稳定和血小板生成过程，与巨核细胞成熟及血小板结构功能密切相关；而FETUB属于肝脏分泌的血浆蛋白，参与炎症反应与代谢调控。进一步研究显示，在激素耐药的ITP患儿中，MYH9水平降低而FETUB水平升高，研究认为MYH9和FETUB可能是预测儿童ITP患儿糖皮质激素疗效的潜在血浆标志物，但其临床应用价值仍有待更大样本研究进一步验证[2]。
线索四：骨髓里的“生产线”，
同样很关键
很多人只关注外周血小板，其实骨髓里的巨核细胞状态同样重要。研究发现，巨核细胞总数、幼稚巨核细胞数及颗粒型巨核细胞数量较多的患者，更可能对激素治疗敏感。这提示，如果血小板减少主要来自“破坏过多”，而骨髓生产能力尚可，激素往往更有效；而如果骨髓本身的生成环节就受损，单纯依赖激素，效果自然有限，对这部分患者应重视巨核细胞促增殖治疗，可望改善疗效[3]。
注意！这些指标并不是“判死刑”的标准，而是帮助医生更全面理解疾病状态的“参考线索”。激素在ITP中“灵不灵”，并非运气问题，而往往与免疫活跃程度、骨髓造血状态等多重因素有关。ITP的治疗也从来不是“一步到位”，而是一个需要持续评估、动态调整的过程。因此，即使激素治疗效果不理想，也并不意味着“治疗走到尽头”，而是提示应及时转换思路，寻找更适合的下一步治疗方案。
参考文献：
[1]薛宇豪，曹晴晴. 原发免疫性血小板减少症糖皮质激素耐药早期预测指标的研究[D]. 南京医科大学 ,2023. 儿童原发免疫性血小板减少症糖皮质激素疗效相关标志物的临床研究[D].
[2]伞玉双, 申静枝, 方美云. 原发免疫性血小板减少症糖皮质激素抵抗的临床因素分析[J].临床血液学杂志, 2022, 35(07): 522-525.
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