疾病指南 | 成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2025年版）

中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别于2009年、2011年、2012年、2016年对"成人ITP诊断与治疗中国专家共识"进行了4次更新 ^[5,6,7,8]，2018年、2020年发布了成人ITP诊断与治疗中国指南 ^[9,10]。近年来，ITP研究领域十分活跃，新的治疗药物及临床试验结果不断涌现。结合国内外临床研究进展及实际情况，对《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）》 ^[10]进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。

1．至少连续2次血常规检查示血小板计数<100×10⁹/L，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。

2．脾脏一般无肿大。

3．骨髓检查：ITP患者骨髓细胞学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍 ^[11]。

4．需排除其他继发性血小板减少症：如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、巨幼细胞性贫血、恶性血液病、肿瘤浸润、血栓性微血管病、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病（CVID）、感染性疾病、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；药物性血小板减少；同种免疫性血小板减少；妊娠期血小板减少；先天性/遗传性血小板减少及假性血小板减少等。

5．诊断ITP的特殊实验室检查：

（1）抗血小板糖蛋白（anti-GP）特异性自身抗体：优先采用血小板膜结合anti-GP抗体检测。阳性结果对诊断抗体介导的免疫性血小板减少症具有较高的特异性，可用于鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但不能区分原发与继发免疫性血小板减少 ^[12]。

（2）血清血小板生成素（TPO）水平测定：有助于ITP（TPO水平正常）和骨髓衰竭性疾病（TPO水平升高）的鉴别诊断 ^[13]。

对疑诊ITP患者推荐的基本评估和特殊实验室检查详见表1 。

6．出血程度分级：应用出血评分系统量化ITP患者出血情况及风险评估。该系统分为年龄和出血症状两个部分（表2）。ITP患者的出血评分＝年龄评分+出血症状评分（取所有出血症状中最高的分值）。

7．健康相关生活质量（HRQoL）评估：应重视ITP患者的个体化和全程化管理，建议将HRQoL作为成人ITP管理的重要指标，充分尊重患者意愿，定期应用ITP生活质量评估问卷监测HRQoL，并将患者报告结局纳入评估与管理决策 ^[11,14]。在制定治疗方案时优先选择不良反应少、对生活质量影响小的治疗药物。同时应加强对HRQoL的动态和系统性监测。

①新诊断ITP：确诊3个月以内的患者；

②持续性ITP：确诊后3~12个月血小板持续性减少的患者，包括未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者；

③慢性ITP：血小板减少持续时间超过12个月的患者。

重症ITP：血小板计数<10×10⁹/L伴活动性出血，或出血评分≥5分。

难治性ITP：指对糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）、促血小板生成药物及利妥昔单抗（RTX）均无效，或脾切除无效或术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者。

1．治疗原则：

ITP治疗遵循个体化原则，鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，减少出血事件，尽量采用有限期治疗，实现疾病长期缓解，关注患者HRQoL。鉴于ITP患者动静脉血栓发生率高于普通人群，应重视血栓高危人群的早期识别与干预^[15,16,17]，临床可依据《原发免疫性血小板减少症合并血栓/栓塞诊断与防治中国专家共识（2023年版）》^[18]推荐量表进行个体化风险评估与管理。

（1）对于血小板计数≥30×10⁹/L、无出血表现且不从事增加出血风险工作、无出血风险因素的ITP患者，可予以观察随访。若患者有活动性出血症状（出血症状评分≥2分），不论血小板减少程度如何，都应开始治疗。

（2）增加出血风险因素：①高龄和长ITP病史；②血小板功能缺陷；③凝血障碍；④高血压；⑤外伤或手术；⑥感染；⑦抗血小板、抗凝或非甾体类药物治疗等。

（3）ITP患者部分临床常规操作或手术以及接受药物治疗时，血小板计数参考值^[10]：龈上洁治术及深度清洁：≥（20~30）×10⁹/L；拔牙或补牙：≥（30~50）×10⁹/L；小手术：≥50×10⁹/L；大手术：≥80×10⁹/L；神经外科大手术：≥100×10⁹/L；抗血小板或抗凝单药治疗：≥（30~50）×10⁹/L；抗血小板联合抗凝治疗：≥（50~70）×10⁹/L。

2．紧急治疗：

重症ITP患者或非重症患者需要急症手术或有创操作时，应迅速提升血小板计数至安全水平。可给予IVIg 1g·kg^-1·d^-1×1~2d、静脉甲泼尼龙500~1000 mg/d×3d（C级推荐）。上述措施可单用或联合应用，或进一步联合重组人血小板生成素（rhTPO）300~600 U·kg^-1·d^-1、罗普司亭/罗普司亭N013~10 μg/kg每周皮下注射治疗，并及时予血小板输注（Ⅲ/Ⅳ级证据）。

其他紧急治疗措施包括长春碱类药物、急症脾切除、抗纤溶药物、控制高血压、口服避孕药控制月经过多、停用抗血小板药物等（C级推荐）。

3．初始治疗

（1）糖皮质激素：

①大剂量地塞米松（HD-DXM）：40mg/d×4d，口服或静脉给药，无效或复发患者可在2周内重复1个周期。治疗过程中注意监测血压、血糖水平，注意预防感染及消化道溃疡出血。

②泼尼松（PDN）：1 mg·kg^-1·d^-1，最大剂量80mg/d，分次或顿服，起效后应尽快减量，6~8周内停用，减停后不能维持疗效患者考虑启动后续治疗。如需维持治疗，PDN的安全剂量不宜超过5mg/d。2周内PDN治疗无效患者应尽快减停。

糖皮质激素依赖：指需要5mg/d以上PDN或频繁间断应用糖皮质激素维持血小板计数≥30×10⁹/L和（或）避免出血。

HD-DXM治疗7 d内反应率明显高于PDN，但持续反应率（SRR）、严重出血改善无明显差异（Ⅰb级证据）^{[19 , 20]}。高龄及药物控制不佳的糖尿病、高血压、青光眼、消化性溃疡等患者应慎用。应用HD-DXM的同时建议予抗病毒药物，预防疱疹病毒、乙型肝炎病毒（HBV）等再激活（Ⅳ级证据，C级推荐）。长期应用糖皮质激素可出现高血压、高血糖、急性胃黏膜病变等不良反应，部分患者还可出现骨质疏松、股骨头坏死。

注意糖皮质激素对精神健康的影响，定期评估患者治疗期间HRQoL（抑郁、疲劳、精神状态等）。HBV-DNA复制水平较高的患者慎用糖皮质激素，治疗方案的制订可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》^[21]。

（2）IVIg：主要用于：①紧急治疗；②糖皮质激素不耐受或有禁忌证的患者；③妊娠或分娩前。推荐400mg·kg^-1·d^-1×5d或1 g·kg^-1·d^-1×1~2 d。有条件者可行anti-GP特异性自身抗体检测，有助于IVIg的疗效预判^[22]。IgA缺乏和肾功能不全患者应慎用。

（3）以糖皮质激素为基础的初始联合治疗：对于新诊断成人ITP患者，激素治疗有效但减停过程中疗效减弱者，可在糖皮质激素基础上联合1种其他药物，包括促血小板生成药物、RTX、奥司他韦、全反式维甲酸（ATRA）、吗替麦考酚酯（MMF）、咖啡酸，以减少糖皮质激素长期应用的不良反应，提高疗效并延长缓解持续时间。目前有设计良好的前瞻性多中心随机对照临床试验（Ⅰb级证据）支持的初始联合治疗方案见 表3 。

4．后续治疗

（1）促血小板生成药物：包括rhTPO和血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）类药物海曲泊帕、艾曲泊帕、罗普司亭N01/罗普司亭、阿伐曲泊帕。此类药物一般1~2周起效，总反应率（ORR）可达60%以上（Ⅰb级证据，A级推荐），增加初始剂量有助于缩短起效时间（TTR）。多数患者停药后不能维持疗效，通常需维持治疗，建议应用最小有效剂量维持患者血小板计数（50~150）×10⁹/L。对于治疗≥6个月且血小板计数≥50×10⁹/L的稳定患者，可尝试逐步减量停药，但需密切随访和监测。TPO-RA类药物减量时建议依据起始剂量调整后续用药剂量或频次：若采用爬坡剂量起步，达到稳定疗效后可优先减少用药频次；若为中或大剂量起步，则可先减少用药剂量（C级推荐）。rhTPO足剂量应用2周、TPO-RA足剂量治疗4周无效时需考虑换药。疗效丢失可能与服药依从性差、感染或产生药物性中和抗体相关，可通过调整用药、积极控制感染、联合增效剂（双醋瑞因）或免疫抑制剂等手段进行干预。不同TPO-RA可相互转换，应答率为60%~87.5% ^[29,30]。应用促血小板生成药物需警惕血栓及骨髓纤维化等不良反应，定期监测相关指标。具体药物使用和管理可参考《促血小板生成药物临床应用管理中国专家共识（2023年版）》^[31]。促血小板生成药物在ITP患者中的用法用量、注意事项见 表4 。

（2）RTX：有效率50%左右，长期反应率20%~25%（Ⅱa类证据，B级推荐）^[33]。有2种常用给药方案：①标准剂量方案：375mg/m ²静脉滴注，每周1次，共4次，通常在首次用药后4~8周内起效。②小剂量方案：100mg静脉滴注，每周1次，共4次，或375mg/m ²静脉滴注1次，TTR略长。目前研究显示，RTX375mg/m ²单次注射方案与低剂量100mg/周×4周方案在疗效和安全性方面无显著差异，但单次给药可缩短患者住院时间^[32]，建议每3周补充免疫球蛋白5~10 g预防感染（C级推荐）。对于乙型肝炎患者的病毒激活预防，参考2024年版《成人乙型肝炎病毒感染筛查、检测及管理专家建议》^[34]。

（3）脾酪氨酸激酶（SYK）抑制剂：福坦替尼100mg口服，每日2次；4周后如血小板计数未升至≥50×10⁹/L，可增至150mg，每日2次。ORR 43%~73%，TTR约2周，6个月SRR20%~50%（Ⅰb级证据，A级推荐）；在既往接受TPO-RA、RTX或脾切除治疗并未获益的患者中，仍有近20%可达持续反应（SR）^[35,36]。常见不良反应包括腹泻、血压升高、肝功能异常等。一项Ⅲ期临床试验中，国产SYK抑制剂索乐匹尼布300mg/d的ORR为80%，中位TTR8d，6个月SRR48%（14~24周内≥4次随访血小板计数≥50×10⁹/L）^[37]。

（4）布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂：利扎鲁替尼400mg口服，每日2次，ORR为64%，中位TTR15d，24周持续性血小板反应率（后12周内≥8次血小板计数≥50×10⁹/L）23%（Ⅰb级证据，A级推荐）^[38]。患者总体耐受性良好，常见不良反应为腹泻、恶心、头痛等。一项Ⅱ期临床试验显示，国产BTK抑制剂奥布替尼的剂量为50mg/d，ORR为40%，中位TTR9d，6个月SRR30%；既往对糖皮质激素或IVIg有反应的亚组的ORR为75%，提示既往对一线治疗有应答的患者疗效更佳^[39]。目前奥布替尼已完成上市前Ⅲ期临床研究，相关疗效与安全性数据尚未正式公开。

（5）FcRn拮抗剂：艾加莫德5~10 mg/kg，每周1次静脉滴注，连续4周，ORR为46%，中位TTR 7 d，38%的患者在随访期内血小板计数≥50×10⁹/L超过10d。总体耐受性良好，常见不良反应包括头痛、血尿、瘀点等^[40]。

（6）地西他滨：3.5mg·m^-2·d^-1×3d，静脉滴注，间隔3周后再次给药，共3~6个周期，治疗3个周期无效患者停用。ORR约50%，6个月SRR约40%，不良反应轻微^[41]（Ⅲ级证据，B级推荐）。

（7）联合治疗：由于ITP发病机制异质性较高，不同药物在起效时间和疗效维持时间方面存在差异。联合治疗通过多机制协同作用，覆盖更多致病靶点，提高初始反应率和SRR。目前有设计良好的前瞻性多中心随机对照临床试验（Ⅰb级证据）支持的后续联合治疗方案见 表5 。

（8）新药Ⅱ/Ⅲ期临床试验。

（9）脾切除术：短期有效率为70%~90%，5年持续有效率为40%~50%^[47]。适用于：①糖皮质激素、免疫球蛋白或TPO-RA耐药/依赖；②存在药物禁忌证或无法耐受长期治疗不良反应；③患者积极追求脱离药物治疗（需充分知情手术风险）。脾切除应在ITP确诊12个月后进行，术中留意有无副脾，如发现则应一并切除（C级推荐）。切脾前需对ITP的诊断进行重新评估，建议行anti-GP特异性自身抗体、TPO水平、MDS相关基因靶向测序检查。推荐对术后血小板计数上升过高、过快者进行血栓风险评估，对中高危患者予血栓预防治疗（C级推荐）。有条件的患者脾切除2周前可行疫苗接种（肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌）。

（10）其他治疗药物或方案：硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类等。此类药物缺乏足够的循证医学证据，可根据医师经验及患者状况进行个体化选择。

成人ITP诊治流程见 图1 。

治疗后血小板计数≥100×10⁹/L且无出血表现。

2．有效（R）：

治疗后血小板计数≥30×10⁹/L，较基础血小板计数增加至少2倍，且无出血表现。

3．无效（NR）：

治疗后血小板计数<30×10⁹/L，或血小板计数增加不到基础值的2倍，或有出血。

4．复发：

治疗有效后，血小板计数降至30×10⁹/L以下，或降至不到基础值的2倍，或出现出血症状。

5．持续有效：

患者疗效维持至开始治疗后6个月及以上。

6．早期反应：

治疗开始1周达到有效标准。

7．初步反应：

治疗开始1个月达有效标准。

8．缓解：

治疗开始后12个月时血小板计数≥100×10⁹/L。

在定义CR或R时，应至少检测2次血小板计数，间隔至少7d。定义复发时至少检测2次血小板计数，间隔至少1d。