医患共话｜自幼发病、多线治疗无效的难治血小板减少，五位专家联合给出诊疗思路

2026年第十一届“3・20中国血小板日”，复旦大学附属中山医院程韵枫教授带来《新指南，新希望：2025年版成人ITP治疗指南的核心变化与患者福音》专题分享，分享后进入医患共话环节，五位专家共同探讨难治性血小板减少的诊断鉴别、后续治疗方案与长期生活管理策略。

主持人（孙竞教授）：

非常感谢程教授刚刚为我们细致讲解最新指南，基础内容详实，更新的前沿内容也充分接轨国际，更加贴合临床个体化诊疗需求。同时也要感谢同心家园公益基金会组织的第十一届“3・20中国血小板日”活动，今天落地天津恰逢农历龙抬头，也希望现场所有血小板减少症病友放下焦虑，就像节气寓意一样，病情终会迎来好转。

接下来进入本次核心环节——医患共话，各位手中都拿到了疑难病例，今天我们现场请到了患者本人。现在有请患者本人讲述自身病史，各位专家听完后再依次给出诊疗建议。

患者：

各位教授好，我今年17岁，2010年11月年仅2岁时在大连儿童医院确诊免疫性血小板减少，初次血小板仅20×10⁹/L，激素冲击10天最高升至30，停药后血小板迅速回落至20左右。2010—2018年我的免疫力极差，频繁感冒、扁桃体发炎，期间仅在感染发作时短期使用激素、丙球，且丙球从未足量使用，血小板长期波动于20-45×10⁹/L，无长期维持治疗。

2018年3月突发大量鼻出血，失血休克入院，血小板跌至5×10⁹/L、血红蛋白80g/L，足量丙球治疗效果微弱，依靠输注血小板+血浆才短暂回升至20，出院后再次快速下跌。此后长期中药联合激素治疗，血小板始终维持在10-20区间。2020年停用中药，口服艾曲泊帕，疗效不佳，血小板最高仅30；2023年更换阿伐曲泊帕，峰值53，多数时间仍不足20；2025年血小板持续个位数。2025年9月于天津血研所完善骨髓穿刺活检，提示骨髓纤维化1-2级，足量激素、丙球均无法提升血小板，后续使用CD38单抗两个疗程，依旧无明显改善。目前仅口服中药，血小板长期个位数，想请教各位教授，我后续还有哪些可行治疗方案？

刘新光教授：

结合你的病史，自幼起病、多线治疗疗效短暂，后期合并1-2级骨髓纤维化，首要任务是重新完善诊断，不能直接固化为普通ITP。早年初诊仅完善基础检查，未开展基因测序，仅2018年后完成全外显子测序，仅检出意义不明的二类变异，未发现典型遗传性血小板减少致病基因。建议进一步完善全基因组测序，排查外显子区域潜在致病突变；同步补全全套血小板自身抗体分型（GPⅠb/Ⅱb/Ⅲa等）、TPO水平、免疫球蛋白全套筛查。目前暂无法完全区分是原发免疫性血小板减少长期进展，还是先天性造血/免疫缺陷疾病，诊断明确后才能精准选择治疗方案。长期使用TPO受体激动剂诱发骨髓纤维化，也是后续换药需要重点考量的因素。

朱铁楠 教授：

患者2岁起病，对激素、丙球一线免疫治疗应答极差，仅阿伐曲泊帕可短暂提升血小板至53，高度怀疑并非典型ITP。典型ITP患者多数对激素、丙球蛋白存在稳定应答，幼年起病、多免疫药物失效需重点排除先天性免疫缺陷、遗传性血小板减少症。现有基因筛查未覆盖全部位点，不能完全排除先天疾病。骨髓纤维化倾向与长期TPO-RA药物相关，暂不考虑疾病恶性转化。当前核心不是急于加新药，优先补齐免疫、抗体、基因全套鉴别检查，明确基础疾病，再规划长期治疗。

张睿娟 教授：

临床常说“ITP的诊断永远在路上”，你的情况完美印证这句话。常规一线、二线、三线药物，包括CD38单抗均效果微弱，和普通慢性ITP差异极大，鉴别诊断必须持续推进。现阶段存在1-2级骨髓纤维化，不建议继续长期维持TPO受体激动剂，可更换其他作用机制口服免疫抑制剂、BTK抑制剂等未使用过的靶向药物尝试。你目前17岁，脾脏无肿大，脾切除作为兜底方案，暂时放在最后备选。另外治疗目标不必强求血小板恢复至正常100×10⁹/L，慢性难治患者以“无自发性出血”为核心目标，日常规避剧烈运动、做好生活防护，即便血小板偏低，也能保障正常学习生活，不必过度追求数值达标。

程韵枫 教授：

自幼发病合并意义不明基因突变，不能排除遗传相关血小板减少疾病，现有基因检测存在局限，需补充深度测序进一步鉴别。目前仅依靠中药无法控制出血风险，既往CD38单抗治疗效果不佳，合并轻度骨髓纤维化前提下，可以尝试罗普司亭联合小剂量激素；若联合方案依旧无效，SYK抑制剂（福他替尼、索乐匹尼布）是全新备选靶点药物，临床针对多线难治血小板减少具备一定疗效。